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"Colombia es reconocida por la producción de café suave, flores, esmeraldas, carbón y petróleo, su diversidad cultural y riqueza de biodiversidad."

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Colombia es un país de América, ubicado en la zona noroccidental de América del Sur, organizado constitucionalmente como una república unitaria descentralizada. Su capital es Bogotá. Su superficie es de 2 070 408 km2, de los cuales 1 141 748 km2 corresponden a su territorio continental y los restantes 928 660 km2 a su extensión marítima. Limita al este con Venezuela y Brasil, al sur con Perú y Ecuador y al noroeste con Panamá; en límites marítimos, colinda con Panamá, Costa Rica, Nicaragua, Honduras, Jamaica, Haití, República Dominicana y Venezuela en el Mar Caribe, y con Panamá, Costa Rica y Ecuador en el Océano Pacífico.

Es la única nación de América del Sur que tiene costas en el océano Pacífico y en el Mar Caribe. El país es la cuarta nación en extensión territorial en América del Sur y, con alrededor de 45 millones de habitantes, la tercera en población en América Latina, después de Brasil y México, y superando a Argentina.

Colombia es reconocida a nivel mundial por la producción de café suave, flores, esmeraldas, carbón y petróleo, su diversidad cultural y por ser el segundo de los países más ricos en biodiversidad del mundo. Es el cuarto de los principales centros económicos de la América hispanoparlante y en 2009 la economía número 27 a nivel planetario.

El Sistema de salud en Colombia

El sistema vigente de salud en Colombia esta reglamentado por la Ley 100 de 1.993 ...

El Sistema de Salud: Entendiendo que la salud es  la resultante de la interacción armónica de las condiciones biológicas, psíquicas, sociales y culturales del individuo, con su entorno y con la sociedad, que le permite acceder a un mejor nivel de bienestar como condición esencial para la vida y la salud pública como el  compromiso de la Sociedad (individuos e instituciones) con su ideal de salud , el estado colombiano creo el Sistema de Seguridad social Integral en Colombia que  reúne de manera coordinada un conjunto de entidades, normas y procedimientos con el fin principal de garantizar una calidad de vida que este acorde con la dignidad humana, haciendo parte del Sistema de Protección Social junto con políticas, normas y procedimientos de protección laboral y asistencia social.

El sistema de Salud colombiano está regulado por el gobierno nacional, por intermedio del Ministerio de la Protección Social bajo mandato constitucional y delegado en lo operativo al sector privado y público. El sistema vigente en Colombia está reglamentado en su génesis por la Ley 100, expedida en 1993 (con dos reformas posteriores, ley 1122 de 2007 y ley 1428 de 2011), la cual reglamente el sistema de seguridad social integral.[] Colombia para el año 2000 se encontraba en el puesto 41 de 191 países, por su desempeño general del sistema de salud según un informe de la Organización Mundial de la Salud.

La estructura del Sistema está compuesta básicamente por 4 participantes (sin contar en ellos a los pacientes):
El estado: actúa como ente de coordinación, dirección y control. Sus organismos son : El Ministerio de la Protección Social, la Comisión de Regulación en Salud (CRES) que define las coberturas del plan de beneficios –prestaciones en salud- del país y la Superintendencia Nacional de Salud que vigila y controla a los actores del sistema.

Los aseguradores: Son entidades públicas o privadas que aseguran a la población, actúan como garantes de la población y deben administrar eficientemente los recursos que provee el estado en forma de prima anual denominada Unidad de Pago por Capitación -UPC- Gestionando el riesgo en salud de su población y aseguran la disponibilidad de la red adecuada de prestación de servicios para que su afiliados reciban los servicios de prevención, atención y rehabilitación.  Se encargan de caracterizar la población y movilizarla y diseñar y asegurar los modelos de atención.

Los prestadores: son instituciones prestadores de servicios de salud (IPS), encargadas de realizar directamente el servicio de salud a los usuarios, hacen parte de la red de servicios de una o varias aseguradoras y deben articularse en ella para asegurar una ruta segura para el usuario.  Pueden recibir población a cargo (se denominan primarias, básicas o puerta de entrada) o dedicarse solo a recibir población remitida para la prestación de un servicio especifico de salud.

Los proveedores: Es el grupo de empresas de la industria farmacéutica, de insumos y tecnología que interactúa de diversas formas con el estado, las aseguradoras, los prestadores y los pacientes.[]
La financiación básica del Sistema de salud en resumen está dada por el pago de UPC (Unidad de pago por capitación), es decir la CRES fija una tarifa fija mediante la cual se reconoce por un usuario afiliado, de ésta forma el Fosyga gira a cada una de las Aseguradoras el valor de UPC, en razón a la cantidad de afiliados que tenga, independientemente si éstos utilizan los servicios o no.

Ajuste de Riesgo: Colombia tiene lo que se denomina una Prima Fija, mínimamente ajustada razón por la cual, a al igual que en muchos otros países con sistemas de seguridad social, y primas con valor promedio fijo anual para toda la población se generan incentivos para la selección de riesgos o selección de la población, entre aseguradoras, ya que una aseguradora no recibirá una mayor prima si tiene una población con mayor siniestralidad y en cambio continuara recibiendo la misma prima si logra tener la población lo más libre posible de pacientes con patologías crónicas, degenerativas o de alto costo.

Es necesario entonces, que la prima plana se vuelva más predictiva mejorando su metodología de cálculo, estimando la probabilidad de consumo y costo en función de la edad, el género y la ubicación geográfica, por lo menos.  Es deseable que en el futuro además de los ajustes anteriores se considere también – mediante un modelo matemático- la probabilidad de consumo en costo en función de las patologías principales y subyacentes que presenta la población de cada aseguradora (lo que se denomina ajuste por perfil epidemiológico). 

Sin embargo, la evidencia teórica y operativa a nivel mundial hasta ahora, ha demostrado que aun los modelos mas avanzados que ajustan por perfil epidemiológico solo logran una predicción del 40% del comportamiento y sobre todo; se cumplen para los eventos generales de la población general , pero no para aquellas patologías de alto costo o baja frecuencia que se encuentran en los extremos de la distribución.

Por lo anterior, es necesario en Colombia, mientras tenga una prima fija -. Asi esta se logre ajustar por perfil epidemiológico-  que se cuente con un mecanismo complementario de ajuste adicional para los eventos de alto costo y para los de muy baja prevalencia que permita entre los casos de una misma patología aplicar un modelo matemático adicional propio, que no es posible en la ajuste general de UPC.

Colombia en camino de lograr el desarrollo técnico de este mecanismo creo la CUENTA DE ALTO COSTO, complementarimente a la mejoras que esta realizando en el calculo de la UPC (Prima fija), para que ajuste complementariamente las desviaciones que por siniestralidad en alto costo presentan las aseguradoras.

¿Qué es la Cuenta de Alto Costo?

"El Gobierno Nacional implemento la Cuenta de Alto Costo, al amparo de los articulos 25 y 19 de la ley 1122 de 2007"

Cuenta de Alto Costo de Colombia (CAC) además de ser un Fondo Inter-EPS autogestionado, que estabiliza el sistema de salud, garantizando la operación real de la solidaridad y desestimulando la selección y discriminación de la población mediante un ajuste de riesgo de la prima básica en función de los casos de alto costo, es un Organismo Técnico no gubernamental del SGSSS que constituye un "Frente Común" para el abordaje del Alto Costo como fenómeno de gran impacto en el país, mediante articulación de Sociedades Científicas, Instituciones Prestadoras, Asociaciones de pacientes y Aseguradoras, que promueve la gestión de riesgos en EPS e IPS mediante pedagogía, difusión de experiencias exitosas, instrumentación y la creación de referentes técnicos, para disminuir la tendencia de nuevos casos de alto costo y procurar la calidad técnico-científica en el manejo de los casos existentes con el fin de disminuir los eventos evitables derivados.

Presentaciones

"Presentaciones Cuenta de Alto Costo"

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Guía Metodológíca para la Elaboración de Guías de atención integral
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Econometric Modeling of Health Care Costs
and Expenditures
Estimación de la unidad de pago por capitación de regimen contributivo, vigencia 2010
Diagnostic, Pharmacy-Based, and Self-Reported Health Measures

Informe Defensoría del Pueblo 2010

 

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